當我還是一名實習醫(yī)生的時候，每天要做的最多的事就是與病歷打交道，起初不以為然，覺得實習就是要學那種高大上的東西，于是把病歷寫的一塌糊涂，該寫的陽性體征沒寫，月經(jīng)史問都不問，胡編亂造，隨便兩筆試圖打發(fā)老師，最后卻惹來老師的勃然大怒。

   你這都寫的是什么??！老師在病歷紙上打了一個大大的叉。

   臉上火辣辣的，自慚形穢，被批之前覺得寫病歷還不容易？簡直是小菜一碟！

   老師的病歷在那擺著，拿過來，依葫蘆畫瓢，人家朝東就朝東，人家朝西就朝西，反正跟著老師走，準沒錯，寫完了，對老師面前一放，笑呵呵地請老師過目。

   老師卻一皺眉頭，這可是個冠心病、左心擴大的患者，心尖搏動點是不是在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，小雨，你做了體格檢查嗎？

   這個患者有高血壓病，你寫的是3級，但是后面又寫著曾經(jīng)所測最高血壓為160/90mmHg.

   我還信誓旦旦地說，我查閱了患者之前的出院病歷。

   老師說，那好，你把出院病歷拿過來。后來一看，最近的一次出院記錄也是一實習生寫的，連老師簽名都沒有，名字前還畫著一斜杠。

   3級的定義是什么？高血壓3級的診斷標準又是什么？

   老師一席話讓我恨不得找一個洞鉆進去，醫(yī)生寫病歷，那可不是隨便copy一下，作為一名實習醫(yī)生，首先要端正態(tài)度。

   每天回實習隊，大家都要相互交流，有的同學興高采烈，今天老師指導(dǎo)我完成了一例胸腔穿刺……今天老師帶我上手術(shù)臺了……今天老師讓我學開醫(yī)囑了……

   輪到我，我呵呵呵呵，我還在寫病歷。

   耳旁又響起老師那句話，連病歷都寫不好，你還能干什么？

   02、寫好病歷是避免醫(yī)療糾紛的有效手段

   畢業(yè)之后，我進入一家三甲醫(yī)院，成為一名住院醫(yī)師后，每每看到科里那成群結(jié)隊的實習醫(yī)生，我總是會想到自己的那些實習歲月。

   想起那個為了寫好病歷打了一張又一張稿紙的自己，想起那個寫的手酸背痛的自己，想起一次又一次失敗后，終于獲得了老師的肯定，那個歡呼雀躍的自己。

   那一切，看似簡單，其實是多么的不易。

   可正是因為那時老師的嚴格，才使得現(xiàn)在的自己，在工作中能夠得心應(yīng)手。

   病歷貫穿于一名住院醫(yī)師每天的生活中，查房之前，你要看一遍病歷，把病程記錄，各種化驗結(jié)果，過上一遍，做到心中有數(shù)。

   上級醫(yī)師查房的時候，是絕對不允許你還臨時去翻病歷。

   他會問你，血壓是多少，血糖是多少，準確到白細胞的數(shù)值，胸片的檢查結(jié)果，哪怕是醫(yī)囑也要倒背如流。

   而這一切，就要求你在寫病歷的時候必須全神貫注。

   只有用心，你才能在完善病歷的同時，牢記這些數(shù)據(jù)。

   有的醫(yī)生查房的時候一問三不知，上級醫(yī)師一查病歷，都沒按時完成，他還嚷嚷著要做這要做那，上級醫(yī)師就一句話，你先把病歷寫好再說。

   寫好病歷，是端正態(tài)度，但有時，寫好病歷，還能幫你避免一些不必要的麻煩。

   曾經(jīng)我管過一名冠心病、慢性心力衰竭的病人，病人基礎(chǔ)疾病多，有高血壓，2型糖尿病，還合并了肺部感染，患者多次住院，病程長，病歷的確難寫，寫完這一份病歷，累的夠嗆，但寫病歷，不是大筆一揮，還要保質(zhì)保量。

   這不，我管的這名病人，家屬就有意見了。

   談話的時候很沖不說，而且還質(zhì)疑我們是不是用錯了藥，要不，為什么住院這么久，病情都沒有好轉(zhuǎn)，這個時候，做醫(yī)生一定不能急，你面紅耳赤，你據(jù)理力爭，反而會成為糾紛的導(dǎo)火索，這個時候，只要寫好病歷，你完全不用畏懼。

   翻開病歷，入院記錄上詳細地記錄著患者之前每次住院的情況，短的有半個月，長的有兩個月，這說明患者的病情一直不容樂觀。

   再看病程記錄，密密麻麻的，做了什么檢查，用了什么藥，一字不漏地記錄，用藥前的評估，用藥后的效果，亦有詳細記錄。

   再看談話記錄，每一張，前前后后，按談話日期仔細排好。

   該下病重的時候下了，該簽字的地方簽字，該記錄的記錄了，并且還如實分析了可能會有的突發(fā)狀況，比如最重要的兩點，栓塞和猝死。

   有了這些東西，還怕什么，就是打官司，這些東西也會成為至關(guān)重要的法律依據(jù)。

   家屬說歸說，把病歷一打開，每次談話記錄，每次病情告知，每項化驗結(jié)果再如實告知一遍，做到天衣無縫，就是想找麻煩也會自找無趣地離開。

   03、電子病歷是一把雙刃劍

   工作八年來，親眼目睹了醫(yī)學的進步，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速，一些醫(yī)學術(shù)語，不用通過專業(yè)書籍，百度上打出關(guān)鍵字，一目了然。

   這是進步，這種進步給醫(yī)生的工作也帶來了便捷。

   在普及電子病歷的時候，所有的醫(yī)生都振臂歡呼，我們終于不用再手寫病歷了。

   不做醫(yī)生不知道手寫病歷的哭，一份病歷，成千上萬字，一筆一劃去寫，每天收七八個，再出七八個，那么多病歷要寫，想死的心都有。

   但是普及電子病歷，這一切都變得格外便捷。

   只要你會打字，要寫一份急性胰腺炎的病歷，簡單，病歷系統(tǒng)里有統(tǒng)一的模板，從現(xiàn)病史，到體格檢查，要啥有啥，想不偷懶都不行。

   病程記錄，依然有模板，嫌模板做的不好，你自己先寫一個，然后下一次直接復(fù)制。

   有的化驗結(jié)果，檢查結(jié)果，都會通過不同的輔助科室自動輸入病歷系統(tǒng)，要用的時候，調(diào)出來就行，醫(yī)生們樂開了懷，以前寫一份病歷，可能從早寫到黑，一個地方錯了，有可能從頭再來，但現(xiàn)在，寫十份病歷，往往都不用很久。錯了也沒關(guān)系，直接開放修改。

   可是，自從電子病歷普及以來，便捷的同時也鬧了不少笑話。

   有的一看就知道是復(fù)制病歷，男性患者里面竟然還有月經(jīng)史，還有的大哥，在電子打印B超檢查單的時候，女性患者里面還寫著要做前列腺。

   特別是體格檢查和病程記錄，復(fù)制更為嚴重。

   醫(yī)務(wù)科惱火了，自從電子病歷普及一來，所有的病歷都如出一轍。

   這不，關(guān)起門來這是笑話，可是被病人看到了，這就可能成為糾紛，同事一份電子病歷，給病人的出院記錄是打印出來的，可是一個月后，患者去病案室復(fù)印資料，發(fā)現(xiàn)出院記錄又有些不一樣，原來事后同事覺得寫的不好，為了避免責任，出院醫(yī)囑又做了修改。

   患者拿到兩份不同的出院記錄，一下有了意見，氣沖沖地來找麻煩。

   好在科主任及時出馬，這場讓人不寒而栗的潛在糾紛才終于被平息。

   靜下心來，就會知道，電子病歷其實是一把雙刃劍。

   有人懷念曾經(jīng)手寫病歷的年代，覺得只有那樣才能培養(yǎng)一名醫(yī)生的吃苦耐勞和認真細微，病歷在隨著時代的發(fā)展而發(fā)展，有很多醫(yī)生，寫了十幾年的病歷，還是被醫(yī)務(wù)科批，你究竟會不會寫病歷？特別是互聯(lián)網(wǎng)普及以后，也有很多醫(yī)生發(fā)聲，要簡化病歷，為醫(yī)生減負，但是病歷卻在那不言不笑，其實更多時候，它在無形的保護著你。

   時光荏苒，病歷早已不僅僅是單純的病情記錄，它代表著醫(yī)生的態(tài)度，也代表著一種醫(yī)學人文，一代又一代，老祖宗留下的東西，薪火相傳，即便不被待見，但它卻成為了醫(yī)生最寶貴的財富，永遠地貫穿于醫(yī)生的行醫(yī)生涯中。